Тема 4. Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Тема 4. Судебно-медицинская экспертиза транспортной травмы». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классики травматологии и ортопедии рассматривали политравму преимущественно, как проблему военного времени. В наши дни в связи с механизацией промышленности и широким распространением автомобильного транспорта резко возросло количество политравм, полученных в мирных условиях вследствие автодорожных происшествий и несчастных случаев на производстве. Лечение политравмы обычно осуществляют врачи-травматологи при участии реаниматологов. Кроме того, в зависимости от вида и локализации повреждений, в диагностике и лечении политравмы могут участвовать торакальные хирурги, абдоминальные хирурги, урологи, нейрохирурги и другие специалисты.

Тяжелый ушиб головного мозга – основная причина смерти и тяжелой инвалидизации среди лиц, пострадавших от ЧМТ.

Возможные последствия:

• посттравматическая гидроцефалия – скопление цереброспинальной жидкости в ликворной системе мозга;
• церебральная атрофия – разрушение клеток и нервных соединений, приводящее к слабоумию;
• субдуральная гигрома – накопление цереброспинальной жидкости в мозговых оболочках;
• хроническая субдуральная гематома – ограниченное скопление крови в мозговых оболочках;
• посттравматический арахноидит – аутоиммунное воспалительное поражение паутинной оболочки мозга.

Виды и степени тяжести травм

Существует несколько видов травм:

• химические травмы. Такие травмы возникают на фоне вдыхания или тактильного контакта с опасными и ядовитыми химическими веществами. Агрессивные субстанции могут травмировать слизистые при воздушном контакте, а также всасываться в кровь через кожу и отравлять организм изнутри;
• механические. Наиболее популярный вид травмы, возникающий вследствие резкого воздействия на мягкие ткани или внутренние органы человека. В это число также входят родовые и послеоперационные травмы;
• термические. Появляются вследствие воздействия на кожный покров слишком низких или слишком высоких температур (ожоги, обморожения);
• лучевые. Такие травмы возникают на фоне длительного воздействия радиации, в том числе и в лечебных целях;
• электрические. Воздействуют, как правило, такие травмы на весь организм, так как тело человека является проводником электрического тока. Возникают после воздействия на организм природного или бытового тока;
• психологические. Данный тип травм возникает на фоне пережитого потрясения, стресса, панической атаки и т.д. и в будущем отражается на психологическом здоровье пациента;
• сочетанные – множественные травмы разных типов. Наиболее часто наблюдаются у пострадавших в ДТП, авиакатастрофах, у жертв природных катастроф и т.д.;
• биологические – травмы, нанесенные ядовитыми растениями, насекомыми, хищными животными, опасными микроорганизмами;
• бытовые – травмы, приобретенные работником во внерабочее время. Такие увечья могут носить любой характер и имеют скорее юридическое, чем медицинское значение;
• производственная травма. Травма, которую человек получил на работе, производстве и т.д.

Каждый тип травм отдельно классифицируется по шкале тяжести нанесенных повреждений для более точной клинической медицинской картины:

Согласно статистике дорожно-транспортных происшествий, с каждым годом число происшествий продолжает расти. А соответственно, количество пострадавших в авариях также увеличивается. Следует знать, что причинами аварий могут быть тысячи случайных или внезапных факторов. Также и для пассажиров последствием в ДТП могут стать разнообразные травмы опорно-двигательного аппарата. Как известно, большая часть населения не соотносит себя с возможностью попадания в число пострадавших от всевозможных автокатастроф. Однако, участниками несчастного случая могут стать не только автомобилисты, но и люди, которые передвигаются на общественном транспорте или просто переходят улицу.

В случае ДТП можно вызвать реанимационную бригаду Юсуповской больницы. Высококвалифицированные врачи окажут необходимую помощь и, при необходимости, срочную транспортировку в реанимацию.

Что такое множественные и сочетанные травмы

В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.). Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям. Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.

• Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций приняла амбициозную цель сократить вдвое к 2030 г. число погибших и травмированных в результате дорожно-транспортных происшествий во всем мире (A/RES/74/299).
• Дорожно-транспортный травматизм является ведущей причиной смертности среди детей и молодых людей в возрасте от 5 до 29 лет.
• Ежегодно в результате дорожно-транспортных происшествий погибает около 1,3 миллиона человек.
• Более половины всех смертей в результате дорожно-транспортных происшествий приходится на уязвимых участников дорожного движения – пешеходов, велосипедистов и мотоциклистов.
• Несмотря на то что на страны с низким или средним уровнем дохода приходится приблизительно 60% мирового парка автотранспортных средств, в них регистрируется 93% всех дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом.
• Ущерб, который несет большинство стран в результате дорожно-транспортных происшествий, достигает 3% от их валового внутреннего продукта.

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ [1,5,6,7,8,9,11,15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a).

Комментарии: Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики – неуправляемая артериальная гипотензия – систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров.

При выполнении КТ следует определить: наличие и топическое расположение патологического очага (очагов); объем каждого вида очага (гипо-, гиперденсивной части); положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм; состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков) с определением вентрикуло-краниальных коэффициентов; состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга. Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа.

• Рекомендуется проведение КТ исследование головы во фронтальной проекции при краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею [1,5,6,7,8,9,11,15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

• Рекомендуется непрерывное измерение внутричерепного давления (ВЧД) у пострадавших с тяжелой ЧМТ (3-8 баллов ШКГ) и патологией зарегистрированной на компьютерной томограмме (гематома, очаг ушиба мозга, отек , компрессия базальных цистерн) или без патологических изменений на КТ при наличии хотя бы двух признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД

Лечение посттравматического артрита

Лечение болезни предполагает сочетание фармако-, физиотерапии и немедикаментозных методик. Несмотря на хроническое течение ПА, на ранних стадиях заболевание хорошо поддается терапии и может выходить в длительную (до нескольких лет) ремиссию без обострений.

Курс лечения и поддерживающей терапии назначается врачом индивидуально, с учетом стадии дегенеративного процесса, возрастных особенностей, комплекции, образа жизни и других особенностей пациента.

Правильно подобранное лечение посттравматического артрита:

• сдерживает прогрессирование болезни;
• уменьшает боль и воспалительный процесс;
• сохраняет подвижность сустава;
• позволяет пациенту вести полноценную жизнь с минимальными ограничениями.

ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА МЕСТА ПРОИСШЕСТВИЯ И ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ ПРИ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЕ

При осмотре места происшествия могут возникнуть несколько вариантов, в каждом из которых будут свои особенности. Один из них, когда обстановка на месте происшествия не изменилась, и автомобиль и труп находятся на месте происшествия. Необходимо точно зафиксировать (на схеме, фотографии, описании) местонахождение и позу трупа, соотношение его, автомобиля и проезжей части дороги, следы, похожие на кровь, предметы, принадлежавшие погибшему (очки, зонты, портфели, сумки и т. п.), расстояние и положение их по отношению к трупу.

Это может иметь определенное значение, т. к. работами В. М. Моисеева и Л. М. Фридмана установлено, что эти предметы могут располагаться в определенном порядке: по ходу Движения транспорта и чаще перед телом погибшего, что и позволяет решить вопрос о направлении движения транспортного средства.

Осторожно рассматривают одежду (чтобы не уничтожить следы наслоения, пылевые отпечатки протектора), отмечают наличие повреждений, загрязнений, следов крови, частиц стекла, краски и т. п. При транспортировке трупа в морг необходимо принять меры для сохранения одежды в .неизмененном виде. Осмотр самого трупа проводится по общим правилам. Осмотр автомобиля, следов его движения, повреждений на нем производится работниками следствия или дознания и экспертами-криминалистами с участием судебно- медицинского эксперта.

В других случаях автомобиля — орудия травмы — на месте происшествия может уже не быть (водитель мог скрыться с места происшествия, или поехал в ГАИ, чтобы сообщить о случившемся, или повез других пострадавших в лечебное учреждение и т. п.). В таких случаях точная фиксация всего того, о чем говорилось ранее, приобретает еще большее значение.

При осмотре трупа, обнаруженного в кабине или кузове автомобиля, важно описать местоположение и позу трупа, взаимоотношение его частей и частей кабины автомобиля (рулевого управления, приборного щитка, ручек переключения передач и дверных ручек и т. п.).

Особое внимание необходимо уделить поиску на автомобиле и его частях отпечатков рельефа одежды, частиц или волокон ее; следов, похожих на кровь, частиц эпидермиса, внутренних органов, волос. Осмотр места происшествия необходимо производить и в тех случаях, когда труп уже убран (доставлен в морг и т. п.). Задача эксперта или врача- специалиста в этих случаях заключается в том, чтобы помочь следователю обнаружить, описать и изъять для лабораторного исследования объекты, которые могут свидетельствовать о происшедшей автомобильной травме: кровь, волосы, части одежды или обувь и др. Эти объекты должны быть упакованы и направлены следователем в судебно-медицинскую лабораторию с соответствующим постановлением о назначении экспертизы.

Иногда судебно-медицинскому эксперту предлагается принять участие в осмотре автомобиля при подозрении о том, что он явился участником дорожно-транспортного происшествия и орудием травмы. В этих случаях в задачу эксперта входит поиск следов биологического происхождения на самом автомобиле, в кабине или в кузове его. При этом особое внимание обращается на переднюю часть автомобиля и на свежие повреждения на нем (бампера, облицовки радиатора, фар, крыльев, капота и т. п.), которые могли образоваться при столкновении движущегося автомобиля с человеком, при травме его внутри автомобиля или при переезде колес через тело человека.

При исследовании трупа в морге также имеются некоторые особенности. При исследовании одежды особое внимание следует уделить повреждениям и загрязнениям на ней, осматривая одежду с лицевой и изнаночной сторон. В ряде случаев одежду следует направить в физико-техническое отделение для лабораторных исследований. При исследовании обуви обращается внимание на наличие на подошвах следов скольжения. В процессе наружного исследования трупа, отмечая и описывая повреждения, следует обязательно указывать их расстояние от опознавательных точек и подошв стоп, обращать внимание на возможность происхождения контактных повреждений от определенных частей автомобиля.

В процессе внутреннего исследования необходимо широко отсепаровать кожу грудной клетки, исследовать грудину и каждое ребро в отдельности; при наличии переломов, после описания их особенностей, вычленить ребра для дальнейшего более детального исследования. То же следует сделать и при исследовании костей таза. По задней поверхности тела необходимо сделать срединный разрез, отсепаровать кожу и мышцы, чтобы исследовать позвонки и лопатки; произвести широкие разрезы по ходу длинных мышц спины и ягодиц для обнаружения повреждений (кровоизлияний). Необходимы также широкие и глубокие (до кости) разрезы (так наз. «лампасные») мышц бедра и голени. При обнаружении переломов костей таза и конечностей их рекомендуется изъять для более детального исследования в физико-техническом отделении. При подозрении на переломы позвоночника и повреждения спинного мозга необходимо произвести исследование позвоночного столба по одной из методик, предложенных В.А. Свешниковым, А.А. Солохиным, Ю.И. Соседко.

Закончив исследование трупа и получив результаты лабораторных исследований, эксперт должен составить судебно- медицинский диагноз и выводы, в которых кроме ответа на вопросы, общие для всех видов механической травмы (характер, локализация, степень тяжести повреждений, их прижизненность и давность, причина смерти, причинная связь между повреждениями и смертью, давность причиненных повреждений; наличие или отсутствие этилового алкоголя в трупе и предшествующих заболеваний) возникает необходимость решения вопросов, типичных для автомобильной травмы: о механизме образования повреждений; месте приложения травмирующей силы и направления ее действия; взаимного положения пострадавшего и автомобиля (и вида его — легкового или грузового) в момент травмы; при наличии комплекса специфических и характерных повреждений — о виде автомобильной травмы, ее фазах и последовательности причинения повреждений. Нередко перед экспертом ставится вопрос о способности пострадавшего после травмы к самостоятельным действиям, требующим сложной координации движений и о продолжительности жизни после травмы.

При невозможности решения тех или иных из поставленных перед экспертом вопросов он должен дать мотивированное заключение о причине невозможности ответа на них.

Полученные в результате дорожного происшествия травмы и иной ущерб здоровью оцениваются специальной судмедэкспертизой, которая производится строго в специальных государственных учреждениях. В качестве главных следователей могут выступать прокуроры, люди из следственного комитета или суда, но только мед. эксперт может чётко и правильно оценить вред здоровью, полученный при дорожном происшествии.

В редких случаях полномочия по оценке вреда выпадают на специальную комиссию, которая формируется по результатам суда или следователем, в состав которой включён медицинский эксперт или иные специализированные врачи. К примеру, если у пострадавшего в ДТП случился серьёзный перелом, на место могут быть вызваны хирург или травматолог. Если будут замечены психические расстройства, будут вызван психиатр. Вызванные на место происшествия врачи должны будут подтвердить или опровергнуть связь между столкновением и ущербом здоровью.

Принцип множественного кодирования травм следует использовать как можно шире Комбинированные рубрики для множественных травм используют при недостаточной детализации характера отдельных повреждений или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код, в других случаях все компоненты травмы следует кодировать отдельно

Т00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

• T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
• Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
• Т03 Вывихи, растяжения и повреждения капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела
• Т04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
• Т05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
• Т06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках
• Т07 Множественные травмы неуточненные

При комбинированной травме может быть необходимо кодирование повреждений, вызванных другими факторами:

• Т20-Т32 Термические и химические ожоги
• T33-T35 Отморожения

Иногда отдельно кодируют и некоторые осложнения политравмы

• Т79 Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других рубриках

Похожие записи:

• Возможность и процедура реального раздела индивидуального жилого дома
• Чем занимается уполномоченный по правам ребенка в России
• Несовершеннолетним детям приходят налоги на землю. Это законно?